发布日期：
2022-08-24
值得一提的是，各公司赔付率数据分化严重，极差更是达到了1069%（恒大人寿赔付率最高，为797.44%；瑞泰人寿赔付率最低，为-271.55%），此外，综合赔付率超过100%的公司还有新疆前海联合财险、英大财险、渤海财险、安华农险、凯本财险、上海人寿等9家公司，综合赔付率为负数的有爱心人寿、诚泰财产等5家公司，超七成公司综合赔付率低于65%。赔付率畸高和畸低影响的都是产品的可持续性，牵系消费者的利益。
面对短期健康险行业出现的不健康现象，8月9日，银保监会财产保险监管部下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，对部分保险公司短期健康险业务中的“药费转保费”模式作出通报批评，并要求各财险公司要及时排查短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，维护行业良好社会形象。
本次有关于短期健康险业务的整治，源于银保监会在开展日常监管和非现场监测过程中发现部分保险公司短期健康险业务存在一类脱离保险原理、违背保险基本功能的“药费转保费”模式，也反映出了我国短期健康险产品存在的两大问题。
（一）承保确定会发生的医疗费用
此前保险行业其它领域的业务转型过程中，在保费增速、市场规模、业绩需求等压力下险企会作出“承保确定性费用”的选择。如今短期健康险领域在相似情境下由保险公司与中介机构合作，通过多种手段将客户的“药费”转化为“保费”，虽实质上并不带来利润的增长，但可通过保费的快速增长缓解业绩压力。
银保监会财险部指出，不少保险公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。此类模式中，相应保险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。
从短期看，此类模式虽然会提升业绩收入，但本质上违背保险大数法则、射幸原则等原则，也无法为保险公司带来稳定、持续的保费增量，甚至使得相应公司业务持续亏损。
（二）风险管控缺失
短期健康险为追求快速发展而“走捷径”的作法，也带来了一些风险管控缺失的问题。看似“保险公司收取保费、中介公司收入佣金、药企销售药品、消费者得到优惠”的多方共赢模式没有风险缺口，但潜在的不可控因素仍会打破平衡。银保监会表示，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。
银保监会还进一步表示，这种模式下保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。
二、短期健康险产品相关重大监管政策及措施
对于短期健康险业务的开展，监管部门近年来保持着高度关注。
（一）《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》
一直以来，市场上有部分短期健康险打着“保证续保”的擦边球，向用户承诺了莫须有的保障。2021年1月，银保监会下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，其中明确指出“保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为‘不保证续保’条款”，不符合该《通知》的产品，应于2021年5月1日前停止销售。也就是说“自动续保”、“承诺续保”、“终身限额”等极具诱惑力的、本不应该出现在短期健康险投保过程中的“关键词”被严令禁止。新规的出台规范了各保险公司的业务行为，截至目前有效地保护了保险消费者的合法权益。
（二）《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》
8月9日，银保监会财险部近日向多家财产保险公司下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，《通报》要求，各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，维护行业良好社会形象。并要求各公司在8月19日前报送自查整改报告。
本次《通报》及时跟进了保险行业快速发展过程中出现的创新动作，在“健康保险紧密结合健康服务”的基础上，对于保险公司经营短期健康险控费能力和风险管理能力提出更高的要求，保障消费者权益。
（三）《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》
“药费转保费”的现象之所以会发生，是因为患者在该模式下购买药品能享受更便宜的价格。若国家对于药品集采和医疗服务价格采取惠民措施，则可在一定程度上规避短期健康险业务开展时的漏洞与风险，利于该行业健康发展。
5月30日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，再次明确今年医保领域的改革目标。任务明确两大重点：一是继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。这意味着，药品集采将继续扩围，进一步挤压药品带金销售的空间，扩大老百姓受益面；二是深化医疗服务价格改革，并不断完善配套措施确保群众负担总体稳定。包括做好调价可行性的评估，做好医疗服务价格和支付政策协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围等。
三、短期健康险未来方向
在短期健康险领域，无论是现有的问题还是监管政策，都基本点明未来短期健康险行业将在逐步加强的监管下回归“保障”的本源，并作为重要的角色进入健康管理闭环。
（一）回归“保障”的本源
短期健康险产品设立之初，是为了在较短的健康保险周期内提供给被保险人一定保障，因其周期短、保费低、机制灵活且保障范围广等特点受到广大客户的关注。但随着保险行业业绩增长压力等因素影响，短期健康险更多承担起了“支付”的作用，而被忽略了其“保障”的属性。在监管和行业的进一步发展下，未来保险公司持续优化短期健康险产品，使其回归“保险”的底色。
（二）合规监管持续加强
“药费转保费”这一现象不仅会引发不可控风险损害各保险公司，更会扰乱我国保险行业的业务统计，影响宏观政策的制定。因此，无论是出于维稳宏观还是保护微观的目的，未来银保监会将持续对短期健康险领域加强合规监管，监督险企坚持风险保障的基本功能，有效为客户提供风险保障服务；同时对于违背保险基本原理的业务将采取及时叫停的措施。
（三）进入健康管理闭环
短期健康险的赔付以医疗费用为主，且覆盖人群不断扩大、参保群体年龄不断增长，若以传统思维继续开展业务，赔付率将会进一步提高，不利于保险公司的风险管控。
因此，保险公司应将短期健康险业务尽可能地介入到健康管理闭环当中，参与到健康医疗和医药环节里，积极由事后治疗转变为事前预防，通过合理降低发病几率，进一步提升险企自身的风控水平，稳定赔付率。
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